Quelques éléments pour aider à comprendre pourquoi beaucoup de professionnels de santé refusent le tiers payant.En ce qui me concerne je le fais, vu la population qui fréquente mon cabinet ; interdits bancaires, chômeurs, adhérents à la CMU et un petit lot de mauvais payeurs. Résultat des courses ; 2271.51 € d’impayés sur l’exercice 2015 et cela rien qu’avec les mutuelles.

 Remontons à la genèse. Au départ il y a les mutuelles, la plupart regroupées dans des centrales de paiement telles SP Santé, I Santé, Carte Blanche et consorts. Pour que le Tiers Payant soit possible il faut signer une convention avec chaque centrale et intégrer leurs tables de conventions dans notre logiciel de gestion. En général, ces tables sont intégrées automatiquement par l’éditeur du logiciel, ce qui nous évite des manipulations et des saisies informatiques à n’en plus finir. Jusque-là, on est au pays de Candy, c’est simple ; tu télétransmets et les factures sont « routées », ce qui doit être payé par la Sécu va à la Sécu etc.. Mais on ne va pas se réjouir trop vite, de gros nuages vont venir s’amonceler sur ce paysage de rêve.

 Cas 1 ; le patient qui n’a pas renouvelé sa CMU. Tu télétransmets et PAF ; rejet. On peut faire valoir que c’est la date de l’ordonnance ou de la DAP qui prime. Après un bras de fer avec la sécu on finit par obtenir gain de cause (compter trois mois en moyenne et du temps perdu en courriers et coups de fil divers). Pour éviter ce genre de problèmes il faut penser à vérifier régulièrement les droits des patients.

Cas 2 ; l’ALD. Ici peu de risques. Sauf que souvent le médecin oublie de faire la prescription sur l’ordonnancier bi zone et qu’il faut la faire refaire. Etre vigilant aussi sur la période d’ouverture des droits car certains « oublient » de demander leur renouvellement, d’où un rejet de paiement pour 40% des soins.

Cas 3 ; les nomades de la mutuelle. Ceux qui changent sans arrêt et qui ne le signalent pas. En ce moment avec les mutuelles d’entreprises c’est la valse et il y a intérêt à être super vigilant. Si on rate son coup, que la mutuelle paramétrée dans la fiche patient n’est plus bonne, on est lancé dans un truc de dingue. Prévoir un thé, des biscuits, un téléphone bien chargé et une imprimante en état de marche. Vous risquez d’avoir aussi besoin d’aspirine, et pour les plus fragiles un peu de lysanxia ne serait pas de trop. Si vous êtes adepte du yoga vous aurez un avantage non négligeable sur vos confrères et consœurs.

Dans un premier temps il faut redemander au patient de fournir ses attestations. Puis demander à la nouvelle mutuelle de payer. On ne peut plus le faire de manière informatique. Alors il faut envoyer les justificatifs, par la poste, par mail, attendre, téléphoner, relancer, renvoyer les papiers qui ont mystérieusement disparu du service, arriver à avoir un interlocuteur qui semble valable mais ne jamais pouvoir le joindre par la suite pour cause de ; maladie, RTT, congés annuels, machine à café, réunion……

Et un jour, peut-être, on est payé. SP Santé a le chic pour faire trainer un max et arriver à la date butoir au-delà de laquelle on ne peut plus engager de réclamations. Quand le patient est encore en soins on peut toujours se débrouiller avec lui, le faire payer et lui demander de se démerder lui-même avec sa mutuelle. Mais quand c’est une fin de soins, un déménagement…. C’est mort.

 

Tout ça, c’est du temps, de l’énergie que l’on ne consacre pas à faire notre boulot d’orthophoniste. Parfois on laisse couler, raz le bol. Mais à la fin de l’année notre ordinateur se charge de nous rappeler tout ce qu’on a laissé filer, par manque de temps, d’énergie, complications administratives…Avec mes indus de l’an dernier je paye au choix; trois mois de retraite, deux trimestres d'URSSAF, une semaine aux Seychelles, deux paires de Louboutin....